Hàn Quốc nâng mức đồng chi trả lên 90% với người khám ngoại trú trên 300 lần mỗi năm

Từ tháng 1/2027, người dân Hàn Quốc khám và điều trị ngoại trú trên 300 lần mỗi năm sẽ phải chịu 90% chi phí từ lần khám thứ 301. Chính phủ Hàn Quốc đồng thời triển khai hệ thống kiểm tra lịch sử sử dụng dịch vụ bảo hiểm y tế nhằm hạn chế tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế.

Bộ Y tế và Phúc lợi Hàn Quốc cho biết nội dung trên nằm trong dự thảo sửa đổi một phần Nghị định thi hành Luật Bảo hiểm Y tế Quốc dân, được Nội các thông qua ngày 8/9.

Theo Bộ Y tế và Phúc lợi, năm 2024, mỗi người dân Hàn Quốc sử dụng dịch vụ khám ngoại trú trung bình 17,9 lần, cao gấp khoảng 2,7 lần mức trung bình 6,6 lần của các nước thuộc Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế (OECD).

Đáng chú ý, trong khoảng 48,4 triệu người sử dụng dịch vụ ngoại trú năm ngoái, có 7.765 người đi khám trên 300 lần. Trường hợp sử dụng dịch vụ ngoại trú nhiều nhất lên tới 1.775 lần trong một năm.

Để hạn chế tình trạng sử dụng dịch vụ y tế quá mức, từ tháng 7/2024, Hàn Quốc đã áp dụng mức đồng chi trả 90% đối với những người khám ngoại trú trên 365 lần/năm. Từ năm 2027, ngưỡng này sẽ được hạ xuống còn 300 lần.

Như vậy, kể từ lần khám thứ 301, người vượt quá giới hạn 300 lần/năm sẽ phải tự chi trả 90% chi phí. 300 lần khám mỗi năm tương đương khoảng 6 lần mỗi tuần.

◆ Một số nhóm bệnh nhân được miễn áp dụng

Chính sách mới không áp dụng đối với những trường hợp việc khám ngoại trú thường xuyên là cần thiết do tình trạng sức khỏe, trong đó có trẻ em, phụ nữ mang thai và người khuyết tật nặng hoặc mắc bệnh nặng, bệnh hiếm, bệnh khó điều trị thuộc diện được áp dụng chế độ đặc biệt.

Những đối tượng này vẫn được hưởng mức đồng chi trả như hiện hành ngay cả khi số lần khám ngoại trú vượt quá 300 lần mỗi năm.

Ngoài ra, ngay cả khi không thuộc các nhóm được miễn, người bệnh vẫn có thể được xem xét ngoại lệ sau khi Hội đồng thẩm định sử dụng dịch vụ y tế quá mức của Cơ quan Bảo hiểm Y tế Quốc gia Hàn Quốc xem xét.

Bộ Y tế và Phúc lợi cho rằng việc khám ngoại trú quá thường xuyên có thể khiến nguồn lực y tế hạn chế không được phân bổ cho những trường hợp thực sự cần thiết. Việc lặp lại các xét nghiệm hoặc phương pháp điều trị giống hoặc tương tự cũng có thể làm tăng nguy cơ đối với an toàn của người bệnh.

Theo Bộ này, chính sách mới vừa duy trì các biện pháp bảo vệ đối với những trường hợp cần điều trị về mặt y khoa, vừa điều chỉnh ngưỡng áp dụng dựa trên thực trạng sử dụng dịch vụ với tần suất cao và các yếu tố liên quan đến an toàn bệnh nhân.

◆ Hàn Quốc xây dựng hệ thống kiểm tra lịch sử khám chữa bệnh

Nghị định sửa đổi cũng tạo cơ sở pháp lý để các cơ sở y tế kiểm tra lịch sử sử dụng dịch vụ bảo hiểm y tế của bệnh nhân trong quá trình khám chữa bệnh.

Hiện nay, khi một bệnh nhân đến nhiều cơ sở y tế khác nhau, một cơ sở thường khó nắm được đầy đủ lịch sử khám và điều trị tại các cơ sở khác. Chính phủ Hàn Quốc sẽ xây dựng “Hệ thống kiểm tra lịch sử sử dụng dịch vụ bảo hiểm y tế”, cho phép cơ sở y tế kiểm tra những thông tin cần thiết về việc khám, điều trị và kê đơn của bệnh nhân tại thời điểm cung cấp dịch vụ.

Hệ thống này sẽ được triển khai trước đối với các dịch vụ chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) từ ngày 24/12 năm nay, sau đó từng bước mở rộng sang các dịch vụ khác.

Hệ thống mới cũng được kết nối với hồ sơ bệnh án điện tử (EMR) của các cơ sở y tế nhằm hạn chế thêm gánh nặng hành chính cho bệnh viện và phòng khám.

◆ Nới điều kiện trả góp phí bảo hiểm bổ sung

Từ tháng 10, điều kiện để người tham gia bảo hiểm y tế theo diện người lao động được trả góp khoản phí bảo hiểm bổ sung phát sinh khi quyết toán cuối năm cũng sẽ được nới lỏng đáng kể.

Theo quy định hiện hành, người tham gia chỉ có thể xin trả góp tối đa 12 lần khi khoản phí bảo hiểm bổ sung phải đóng bằng hoặc cao hơn phần phí bảo hiểm mà người đó phải tự đóng trong một tháng.

Chẳng hạn, một người đang đóng 150.000 won tiền bảo hiểm mỗi tháng nhưng phát sinh thêm 140.000 won sau khi quyết toán cuối năm sẽ không được trả góp vì khoản phí bổ sung thấp hơn mức phí bảo hiểm tháng.

Theo quy định sửa đổi, từ ngày 1/10, chỉ cần khoản phí bảo hiểm bổ sung bằng hoặc cao hơn mức phí bảo hiểm tối thiểu theo mức lương tháng là người tham gia có thể đăng ký trả góp.

Trong năm nay, mức này tương đương 10.080 won đối với phần phí bảo hiểm do người lao động tự chi trả.

Bộ Y tế và Phúc lợi cho biết việc thay đổi tiêu chí sẽ giúp phần lớn người phải đóng thêm phí sau quyết toán có thể sử dụng chế độ trả góp, thay vì việc đủ điều kiện hay không phụ thuộc vào mức phí bảo hiểm mà họ đang đóng.

Thời hạn để doanh nghiệp gửi dữ liệu cần thiết cho việc quyết toán phí bảo hiểm cuối năm cho Cơ quan Bảo hiểm Y tế Quốc gia cũng được kéo dài từ ngày 10/3 đến ngày 31/3 hằng năm, nhằm giảm gánh nặng khai báo cho doanh nghiệp.

Ngoài ra, nghị định sửa đổi quy định rõ hơn các trường hợp cơ quan chức năng có thể chủ động điều chỉnh danh mục dịch vụ y tế hoặc vật tư điều trị đã được công bố là thuộc diện được bảo hiểm hoặc không được bảo hiểm, nếu có thay đổi về mức độ an toàn, hiệu quả, tính kinh tế hoặc mức độ phù hợp để chi trả bảo hiểm.

Các loại thuốc đã được cấp phép hoặc đăng ký theo Luật Dược nhưng chưa được quyết định đưa vào danh mục được bảo hiểm cũng sẽ được quy định rõ trong pháp luật là đối tượng không được bảo hiểm chi trả.